De zorguitgaven stijgen. Volgens het Centraal Planbureau gaat een modaal gezin in 2040 tussen de 31 en 47 procent van het gemiddelde gezinsbudget aan zorg betalen. Dit soort uitspraken over de dreigende onbetaalbaarheid van de zorg maakt de geesten rijp voor forse bezuinigingen. Het nieuwe kabinet laat de kans niet liggen. Het wil maar liefst vijf miljard op de zorg bezuinigen. Maar worden de uitgaven aan zorg werkelijk onhoudbaar en zo ja, zijn er alternatieven?

De belangrijkste oorzaken van de stijgende zorguitgaven zijn niet vergrijzing maar technologische ontwikkelingen, meer behandelmogelijkheden en toename van wensen en verwachtingen door de gestegen welvaart. Grotendeels belangrijke verworvenheden dus.

De uitgaven aan zorg zijn gestegen van 8 procent (in 1972) tot 12 procent van het Bruto Binnenlands Product (BBP) vanaf 2009, en zijn daarmee vergelijkbaar met die van Frankrijk, Denemarken en Duitsland. De economische terugval in 2009 zorgde voor een daling in het BBP en daarmee voor een flinke stijging in het aandeel van het nationaal inkomen dat aan zorg werd besteed, in het algemeen tussen de 0,5 en 1 procentpunt.

Overigens blijkt uit een studie van de Amerikaanse econoom Michael Chernew dat de stijging van de zorguitgaven houdbaar blijft zolang de uitgaven aan andere producten en diensten niet hoeven te dalen. Voor Nederland is een vergelijkbare analyse gemaakt door het RIVM. De zorg is in de periode 1975 tot 2007 een procent harder gegroeid dan het BBP (gemiddeld 2,9 tegen 2 procent). In al die jaren is er ook ruimte geweest voor groei in uitgaven aan andere diensten en producten.

Op twee momenten is de groei van de zorguitgaven veel sterker geweest. In de jaren 2001-2003, met 8-12 procent, toen het recht op (tijdige) zorg was afgedwongen en er extra geld kwam voor extra geleverde zorg. En in de jaren 2007 tot 2009, met 6-7 procent (in 2011 weer teruggelopen tot 3,6 procent), na de invoering van de marktwerking in de curatieve zorg. Dit gold vooral de ziekenhuiszorg en de GGZ waar Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) en vrije prijsvorming waren ingevoerd. Zorgverzekeraars en aanbieders kregen immers belang bij het maximeren van omzet en productie. Het is al vaker bewezen dat betaling naar verrichting leidt tot verkeerde prikkels.

Perverse prikkels
Maar wat doet dit nieuwe kabinet? Zij gaat door met marktwerking in de curatieve zorg, laat de perverse prikkels in stand en meent daarmee de groei van de zorg in te dammen.

Een andere belangrijke maatregel is het uitkleden van de AWBZ. Dat levert op korte termijn een besparing op van ruim 3,5 miljard, onder andere door het vrijwel wegbezuinigen van de huishoudelijke zorg en de dagbesteding. Dat zou ‘overbodige’ zorg zijn en niet in de AWBZ thuishoren. Het gaat hier wel degelijk om zorg, goedkope zorg die mensen afhoudt van duurdere instellingszorg. Aangezien het kabinet ook hierop bezuinigt, zullen steeds meer mensen verstoken blijven van noodzakelijke zorg.

De huidige weg van marktwerking, eigen betalingen, bezuinigingen en ontmanteling van de AWBZ ondergraaft de toegankelijkheid, solidariteit en kwaliteit. En dat, terwijl het wel degelijk mogelijk is de zorguitgaven in de hand te houden zonder de fundamenten van onze zorg aan te tasten Door te stoppen met marktwerking en de macht van de zorgverzekeraars te beperken; door in te zetten op kleinschaligheid en het versterken van de eerstelijnszorg, waaronder de thuiszorg; door fundamenteel andere keuzes te maken om de bureaucratie aan te pakken en het vertrouwen in de zorgwerkers te herstellen. Bijvoorbeeld door het werken met kleinschalige zelfsturende teams zoals in de Buurtzorg in de thuiszorg.

Desondanks zullen de zorguitgaven blijven stijgen. Dat kunnen we collectief en naar draagkracht dragen. Hier leek het nieuwe kabinet van plan een stap in de goede richting te zetten met de keuze voor inkomensafhankelijke premies (tot een bepaald maximum). Maar we kunnen er ook voor kiezen de totale collectieve lastendruk – nu ongeveer de helft van het BBP – hoger te leggen. De zorg is bovendien een belangrijke banenmotor, dankzij de zorg zijn ruim 1,2 miljoen mensen aan het werk.

Uiteindelijk gaat het om politieke keuzes: hoeveel hebben we als samenleving over voor een goede zorg? Vanwege een goede toegankelijkheid hebben we in Nederland relatief lage eigen betalingen in vergelijking met omringende landen. Omdat wij een menswaardige en kwalitatief goede ouderenzorg belangrijk vinden, gaat er veel geld naar de langdurige zorg. Een ouder wordende bevolking kost meer maar kan ook gezien worden als een verworvenheid van een hoogontwikkelde samenleving. De uitdaging is vooral om gezond ouder te worden en om de sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen. Volgens de Amerikaanse economische historicus Fogel is ontwikkeling van de volksgezondheid een van de belangrijkste stimulatoren van de economische groei van de westerse wereld. Gezondheidszorg mag wat kosten. Zij is een belangrijke voorwaarde voor maatschappelijke participatie en een bron voor menselijk kapitaal en menselijk welbevinden. Beschaving heeft een prijs.

Ineke Palm is epidemioloog en werkzaam bij het Wetenschappelijk Bureau van de SP.